TRAINING IN THE USE OF ICPC

 

(Esercizi di Casi Clinici Internazionali

accompagnati da registrazione codificata

secondo i codici della ICPC2)

 

Casi Clinici Giapponesi

 

1.           五十五歳の大学教授です。私の兄弟が肝臓手術を受けたばかりです。現在も将来に置いても、健康心配がないように 、あらゆるの検査をして置きたいのです。

 

  'Professore universitario all’università di Osaka di 55 anni. Mio fratello è appena stato operato di cancro al     fegato. Vorrei fare tutte le analisi per essere sicuro di non avere problemi di salute adesso o in futuro.

 

 

 

      Problema 1

A30   Esame clinico completo

A31    Esame clinico parziale

A26    PAURA DI NEOPLASIA MALIGNA NAC

A34    ESAME EMATOLOGICO

   

 

 

Casi Clinici Inglesi

1. A woman, aged 18, returns to your office and requests to have the sutures removed from the laceration on her right hand. She also complains that the antihistamine tablets you gave her for hay fever make her very sleepy during the day and the hay fever is troubling her. On examination you find watering eyes, nasal obstruction with a clear nasal discharge, and she sneezes several times. You also examine the laceration on her right hand, which has healed perfectly. You remove the sutures. You replace the antihistamine tablets with a prescription for sodium chromoglycate, after explaining that she may have to compromise on total relief from the symptoms of hay fever as it is better not to overreact in treating the symptoms of the condition.

 

Una donna, di 18 anni viene in studio e chiede di rimuovere i punti di sutura per una lacerazione sulla sua mano destra. Si lamenta, inoltre, che le compresse antistaminiche che le hanno dato per la febbre da fieno le danno  molto sonno durante il giorno e la febbre da fieno la turba ancora parecchio. All'esame clinico occhi arrossati e umidi, ostruzione nasale con uno scarico nasale di colore chiaro, starnutisce più volte. Esaminata la ferita sulla sua mano destra, che è guarita perfettamente. Si rimuove i punti di sutura. Si sostituisce le compresse antistaminico con una prescrizione di cromoglicato di sodio, dopo aver spiegato che lei può scendere a compromessi in esonero totale dai sintomi del raffreddore da fieno, come è meglio non reagire in modo eccessivo nel trattamento dei sintomi della malattia.

 

 

      Problema 1

S54    Sutura-Fissazione/Riparazione/Applicazione o rimozione doccia o gesso/

S31    Esame clinico parziale

S18    Lacerazione/Taglio

S54    Sutura-Fissazione/Riparazione/Applicazione o rimozione doccia o gesso/

   

     Problema 2                    

A85    Effetto collaterale di farmaco

A45    Educazione sanitaria / Raccomandazioni /Norme di vita / Diete                          

   

     Problema 3

R97    Rinite allergica

R31    Esame clinico parziale

R50    Prescrizioni farmaci/ Medicazioni / Iniezioni

 

2.  A 23-year old woman working as a typist and also an avid tennis player complains of pain in the left elbow over the last ten days. Her main problem is that she cannot use the left hand during work. On examination you find pain over the left radial epicondyl and the radial muscle group, which feels firmer than on the other side. You diagnose a tennis elbow and you infiltrate the affected area with 1 ml of a corticosteroid solution.

Una donna di 23 anni che lavora come dattilografa ed è anche un accanita giocatrice di tennis lamenta dolore al gomito sinistro negli ultimi dieci giorni. Il suo problema principale è che non è possibile utilizzare la mano sinistra durante il lavoro. All'esame tu riscontri   dolore sopra l' epicondilo  radiale sinistro e il gruppo muscolare radiale, che appare  più rigido  di quello controlaterale. Si diagnostica un gomito del tennista e si infiltra la zona interessata con 1 ml di una soluzione di corticosteroide.

Problem n°	Entry task	Process before	Appreciation	Process after
1	L10/L28	L31	L93	L55

 

Problema 1

L10 Sintomo o disturbo di gomito

L29 Altro sintomo o disturbo osteoarticolare

L31 Esame clinico parziale

L93 Gomito del tennista

L55 Infiltrazione/trattamento locale

 

3.  A labourer, aged 55 years and weighing 115 kg, complains of having had increasing bouts of coughing and shortness of breath for one week. When asked, he tells you than he has been sweating and felt feverish for 3 days. You find a temperature of 38.2°C, a red pharynx, and moist sounds and wheezes are audible in all areas on auscultation of the chest, particularly on the left side. You diagnose an acute bronchitis and you treat him with amoxycillin and an expectorant. You use this opportunity to calculate his Body Mass Index, which is 32.8, and to express your concern with his gross overweight. You advise him strongly to follow the diet you give him and he agrees that his obesity is a real problem. He would like to have some support in his effort to lose weight and you refer him for this reason to a dietician (nutritionist) who will be able to see him in about six weeks.

 Un operaio, di età   55 anni e peso di 115 kg, si lamenta di crescenti attacchi di tosse e mancanza di respiro da una settimana. Alla vostra domanda, che vi risponde  che ha suda e si sente  febbricitante da 3 giorni. Trovate una temperatura di 38,2 ° C, una faringe arrossata, e suoni umidi e sibili udibili in tutti i settori all'auscultazione del torace, in particolare sul lato sinistro. Diagnosticate una bronchite acuta e lo trattate con amoxicillina ed un espettorante. Sfruttate  questo incontro come opportunità per calcolare il suo indice di massa corporea, che è di 32,8, e di esprimere la vostra preoccupazione per il suo sovrappeso. Lo consigliate vivamente di seguire la dieta che gli date e lui riconosce che la sua obesità è un problema reale. Il paziente vorrebbe avere un supporto in questo suo tentativo di perdere peso e  voi gli consigliate una consulenza da un dietista (nutrizionista), che sarà in grado di vederlo tra circa sei settimane. 

 

     Problema 1

R05 Tosse

R02 Respiro corto/dispnea

R31 Esame clinico parziale

R78 Bronchite acuta/bronchiolite

R50 Prescrizione-somm. di farm./iniezione

 

4.  You do a house call for a seven-year-old boy, because he has had fever and a sore throat for three days and a rash since early that morning. On examination his temperature is 39.3°C and he has a blush-like erythema of the face and trunk. The tonsillar lymphnodes are markedly enlarged and his throat is bright red with pus on his large tonsil. You diagnose scarlet fever, you prescribe penicillin and arrange a follow-up in a week.

Fate una visita a domicilio ad un ragazzo di 7 anni, perché ha avuto la febbre e mal di gola per tre giorni ed è comparsa una eruzione cutanea stamattina presto. All'esame la sua temperatura è di 39.3 ° C e ha un rossore simile a eritema sul volto e sul tronco. I linfonodi  tonsillari sono notevolmente gonfi e la sua gola è rosso brillante con pus sulle tonsille ingrossate. Diagnosticare la scarlattina, e prescrivete penicillina e date un appuntamento per una visita di controllo dopo una settimana.

 

     Problema 1

A03 Febbre

R21 Sintomo o disturbo della gola

S07 Eruzione generalizzata

R30 Esame clinico completo

R72 Faringite streptococcica

R50 Prescrizione-somm. di farm./iniezione

R63 Incontro di follow-up non specificato

 

 

5.  A 34-year-old woman comes in for frequency and dysuria. She is also afraid that she suffers from hypertension. In the fresh midstream urine you find 50-60 white blood cells per field (there are no complaints of a vaginitis). You prescribe an antibiotic and you arrange for a urine test in ten days. To your surprise her blood pressure reading are repeatedly 170/100. You decide to measure her blood pressure again when she returns for the results of her urine test in ten days.

Una donna di 34 anni è affetta  da frequenti minzioni e disuria. Mostra anche paura in quanto soffre di ipertensione. Nell' urina presa a metà getto a  fresco  trovate 50-60 globuli bianchi per campo (non ci sono disturbi da ascrivere ad una vaginite). Prescrivete un antibiotico e  disponete per un test delle urine in dieci giorni. Sorprendentemente i suoi valori di pressione sanguigna sono ripetutamente intorno ai 170/100 mm hg. Decidete di misurare la pressione sanguigna di nuovo quando lei ritornerà per i risultati del suo test delle urine tra dieci giorni.

 

Problema 1

 

U01 Disuria/minzione dolorosa

U02 Minzione frequente/imperiosa

U35 Esame urine

U71 Cistite/altra infezione urinaria

U50 Prescrizione-somm. di farm./iniezione

U33 Esame microbiologico/immunologico

Problema 2

K25 Paura di ipertensione arteriosa

K31 Esame clinico parziale

K85 Pressione arteriosa elevata

K63 Incontro di follow-up non specificato

 

6.  The same patient from encounter 5 returns to get the result of the urine test and to have you check her blood pressure again. The urine test is negative and you tell her that this episode of cystitis is concluded as far as you are concerned and you give her advice on how to deal with a repeat infection. You measure her blood pressure and the readings are now practically normal : 140/90 and 145/95. You explain the results and advise her not to change her lifestyle and to have her blood pressure checked in 6-9 months.

La stessa paziente dall'incontro 5 ritorna per ottenere il risultato del test delle urine e di farvi ricontrollare la sua pressione. Il test delle urine è negativo e le dite che questo episodio di cistite è a vostro parere concluso, e le date consigli su come affrontare una  eventuale reinfezione. Misurate la pressione sanguigna e questa volta i valori  sono ora praticamente normali: 140/90 e 145/95. Date spiegazioni sui risultati e consigliate di non cambiare il suo stile di vita e suggerite un ricontrollo della pressione sanguigna in 6-9 mesi.

    

 

   Problema 1

U63 Incontro di follow-up non specificato

U60 Risultato di esami/procedure diagnostiche

U33 Esame microbiologico/immunologico

U71 Cistite/altra infezione urinaria

U45 Ed.sanitaria/osservazione/consigli/dieta

 

      Problema 2

K63 Incontro di follow-up non specificato

K31 Esame clinico parziale

K85 Pressione arteriosa elevata

K45 Ed.sanitaria/osservazione/consigli/dieta

K63 Incontro di follow-up non specificato

 

7.  A woman, aged 25, who has had two previous babies thinks she may be pregnant again. Her last period was seven weeks previously. The urine test during consultation confirms the results of the physical examination. She is pregnant. You refer her to a midwife (obstetrician). While you write the referral letter she asks you to remove a mole from in front of her left car. You have time to do so and you excise the mole. One suture is sufficient to close the wound and you send the mole to a pathologist for further examination.

Una donna di 25 anni, che ha avuto precedentemente due bambini  pensa di essere incinta di nuovo. Ha avuto la sua  ultima mestruazione sette settimane prima. Il test delle urine durante la consultazione conferma i risultati dell'esame fisico. Lei è incinta. Consigliate alla vostra paziente una consulenza da  una levatrice (ostetrica). Mentre si state scrindo la lettera di riferimento per l'ostetrica, la paziente  che vi chiede di rimuovere una neo. Avete tempo per farlo e rimuovete  neo. Un solo punto di sutura è sufficiente per chiudere la ferita e  inviate il neo ad un patologo per  ulteriori esami.

 

    

  Problema 1

W02 Paura di gravidanza 

W31 Esame clinico parziale

W33 Esame microbiologico/immunologico

W78 Gravidanza

W67 Invio ad altro medico (spec./ospedale)

 

       Problema 2

S52 Esciss./rimoz. tessuto/sbrigliamento/cauterizzazione/biopsia

S31 Esame clinico parziale

S82 Nevo

S52 Esciss./rimoz. tessuto/sbrigliamento/cauterizzazione/biopsia

S37 Esame citologico/istologico

 

8.  A 52 year-old man complains that he feels very tired and that he has an urge to cry. He agrees that he feels depressed, but despite all this he has managed to continue to do his job. However, this has become increasingly difficult. He also complains about his working conditions, which are very bad mostly because he cannot cooperate with his boss. You find that your patient is definitely depressed. He is troubled by early morning waking and morning tiredness. He has a decreasing interest in his usual activities. He feels worthless and inappropriate. You diagnose a depression and you propose treatment with an antidepressant. During the 15-minute session you discuss with him both the nature of his depression and how it relates to his working conditions. A prescription for amitryptiline is given and an appointment for next week is made.

Un uomo di  52 anni si lamenta che si sente molto stanco e che ha una voglia di piangere. Riconosce di sentirsi depresso, ma nonostante tutto questo è riuscito a continuare a fare il suo lavoro. Tuttavia, questo è diventato sempre più difficile. Si lamenta anche delle sue condizioni di lavoro, che sono difficili soprattutto perché non riesce ad andare daccordo con il suo capo. Iniziate a pensare che il  paziente è decisamente depresso. Egli è infastidito di svegliarsi  di  primo mattino, momento in cui si sente molto stanco. Ha un calo di interesse nelle sue attività abituali. Si sente inutile e inappropriato. Diagnosticate una depressione e  proponete il trattamento con un antidepressivo. Durante la sessione di 15 minuti  discutete con lui sia sulla natura della sua depressione e sia su come egli riesce ad far fronte alle sue condizioni di lavoro. Effettuate una prescrizione per amitriptilina, ed un appuntamento per la settimana successiva.

Problema 1

A04 Astenia/stanchezza generale

P03 Sensazione di depressione

P58 Ascolto/consigli terapeutici/psicoterapia

P76 Depressione

P50 Prescrizione-somm. di farm./iniezione

P63 Incontro di follow-up non specificato

 

       Problema 2

Z05 Problema di lavoro

Z58 Ascolto/consigli terapeutici/psicoterapia

 

9.  A 42-year-old man complains of having had a plugged feeling in both ears and pain in his right shoulder for ten days. He also wants you to check his blood pressure. On examination you find wax in both ears, which you remove. You find a limited abduction and limited exorotation of the right shoulder, which is painful. There is local tenderness and you inject corticosteroids after telling the patient that he is suffering from a frozen shoulder. There is elevated blood pressure of 170/105 and you advise the patient to return in ten days.

Un uomo di 42 anni si lamenta di aver avuto una sensazione orecchie tappate ad entrambi i lati  e  dolore alla spalla destra per dieci giorni. Vuole anche farsi controllare la sua pressione arteriosa. Trovate tappo di cerume in entrambe le orecchie, che viene rimosso. Riscontrate anche un limitazione nella abduzione e nella extra rotazione della spalla destra, che è anche dolorosa. C'è sensibilità locale alla palpazione e decidete di iniettare corticosteroidi dopo aver detto al paziente che soffre di una spalla infiammata. Riscontrate una pressione arteriosa di 170/105 e consigliate al paziente di tornare in dieci giorni.

      Problema 1

H13 Sensazione di orecchio chiuso

H31 Esame clinico parziale

H81 Eccesso di cerume

H51 Incisione/drenaggio/aspiraz./rimoz. Fluidi

      Problema 2

K31 Esame clinico parziale

K85 Pressione arteriosa elevata

K63 Incontro di follow-up non specificato

      Problema 3

L08 Sintomo o disturbo di spalla

L31 Esame clinico parziale

L92 Sindrome della spalla

L55 Infiltrazione/trattamento locale

 

 

10.            Your patient returns for his shoulder. He wants to have a simple analgesic, because although the pain in his shoulder is much better it now bothers him during the night. He also wants to have his blood pressure checked again. You find that there is practically no limitation remaining in the right shoulder and you prescribe two tablets of paracetamol at night. The blood pressure is definitely too high : 180/110 in two readings. You do a partial examination where no other abnormalities are found. Your patient is certainly not overweight and there is no evidence of secondary involvement of heart, kidney, brain, or eye due to hypertension. You order an EKG and some blood testes. You tell him that he suffers from hypertension and you advise him to use a salt-restricted diet during the next two weeks. When he returns for the results you will check his blood pressure again and decide whether or not it is advisable that he be treated with drugs. You ask the patient to return in two weeks.

Il paziente torna per la sua spalla. Vuole avere un semplice analgesico, perché, anche se il dolore alla spalla è  migliorato,  gli dà comunque fastidio durante la notte. Vuole anche che la sua pressione arteriosa sia controllata di nuovo. Rilevate che adesso non vi è praticamente alcuna limitazione al movimentodella spalla destra e si prescrivono due compresse di paracetamolo  per la notte. La pressione arteriosa è decisamente troppo alta: 180/110 in due misurazioni consecutive. Eseguite un esame parziale in cui non vengano riscontrate altre anomalie. Il paziente non è certo in sovrappeso e non vi è alcuna prova del coinvolgimento secondario di cuore, rene, cervello o occhi a causa dell'  ipertensione. Ordinate un elettrocardiogramma e alcune analisi del sangue. Gli dite che soffre di ipertensione e lo consigliate di utilizzare una dieta povera di sali durante le prossime due settimane. Quando tornerà per i risultati, ricontrollerete la pressione arteriosa di nuovo e deciderete se sia o no consigliabile trattarla con farmaci. Chiedete al paziente di tornare tra  due settimane.

 

    Problema 1

L63 Incontro di follow-up non specificato

L50 Prescrizione-somm. di farm./iniezione

L31 Esame clinico parziale

L92 Sindrome della spalla

L50 Prescrizione-somm. di farm./iniezione

 

     Problema 2

K63 Incontro di follow-up non specificato

K31 Esame clinico parziale

K86 Ipertensione arteriosa non complicata

K34 Esame ematologico

K42 Tracciato elettrico

K50 Prescrizione-somm. di farm./iniezione

K45 Ed.sanitaria/osservazione/consigli/dieta

K63 Incontro di follow-up non specificato

 

 

11.            Your patient returns because of his hypertension. He feels all right. He also complains of having had a red and painful nose, for two days. You find his blood pressure is 180/105 and you advise your patient to start using diuretics and to return in four weeks. There is a small boil in the vestibulum of the nose which you open and drain a drop of pus. You prescribe some antiseptic ointment.

Il paziente ritorna a causa della sua ipertensione. Si sente bene. Si lamenta anche di aver avuto un naso rosso e doloroso, per due giorni. Riscontrate che la sua pressione arteriosa è di 180/105 e  consigliate al paziente di iniziare ad utilizzare diuretici e di ritornare in quattro settimane. Vi è un piccolo ascesso bolloso al vestibolo del naso, che voi incidete e fate fuiriuscite un pò di pus. Prescrivete una pomata antisettica.

 

            Problema 1

K63 Incontro di follow-up non specificato

K86 Ipertensione arteriosa non complicata

K31 Esame clinico parziale

K50 Prescrizione-somm. di farm./iniezione

K63 Incontro di follow-up non specificato

           Problema 2

R08 Altro sintomo o disturbo al naso

R31 Esame clinico parziale

R73 Foruncolo/ascesso del naso

R51 Incisione/drenaggio/aspiraz./rimoz. Fluidi

R50 Prescrizione-somm. di farm./iniezione.

   

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Casi Clinici Italiani

 

1) Vado a Sharm el Sheikh sul Mar Rosso e volevo portarmi dietro del Normix e dell'Aulin.Dopo avere dato i farmaci. Si dialogo con domande e consigli

               

   

    Problema 1

A50 Prescrizione-somm. di farm./iniezione

A98 Gestione di processi sanitari / Medicina Preventiva

A45 Ed.sanitaria/osservazione/consigli/dieta

A50 Prescrizione-somm. di farm./iniezione

A48 CHIARIMENTI/DISCUSSIONE SU: MOTIVI DELL'INCONTRO/DOMANDE

 

2) Da una settimana alla sera ho sempre 37, 5  e una tossina. Sono in cura per epatite c con Interferone 180 mcg una puntura alla settimana e 5 compresse ribovirina die da cinque mesi. Questa cura la finirò fra un mese. Il medico sospetta un'origine iatrogena della febbre e invia il paziente dall'infettivologo e nel frattempo gli prescrive del come antifebbrile del Paracetamolo       

 

 

 Problema 1

A03 Febbre

A30 Esame clinico completo

A85 Effetto collaterale di farmaci

A50 Prescrizione-somm. di farm./iniezione

A67 Invio ad altro medico /Specialista

                        

3) Mi ha lasciato la morosa dopo sette anni e mi sento un bel trauma psichico. Non dormo non mangio e per disperazione sono tornato a vedermi con una vecchia amica che non è il mio tipo ma almeno lei mi vuole bene. Se mi può dare qualcosa. Vorrei anche un Viagra perchè ho paura di non farcela se mi capita di avere un rapporto .

 

 

4) Ho una fitta a meta della schiena che se respiro profondamente mi blocca la respirazione.                                   

                                                       

 

5) Mio figlio ha mal di denti:può farmi una richiesta di visita dentistica urgente ?                                   

                                                   

 

6) Sono il suocero di G.C., ha detto di dirle che sulle ginocchia gli è ritornato quelle crosticine e del prurito che ha già avuto due anni fa. Mi ha dato la scatola del farmaco che le aveva dato allora (Vellutan) e ne vorrebbe una nuova.                                    

                                                   

 

7)Una ragazza cinese chiede di fare 'Test di glavidanza' urgente!

                                 

 

8)Oncopaziente (gist + k prostata) 'Da ieri notte quando urino vedo tracce di sangue senza dolore e difficoltà alla minzione.'

 

 

9) Entrano anziano ultranovantenne e figlio.Ho portato mio padre cinque giorni fa dopo due giorni di febbre e diarrea e dolore addome regione epatica - era domenica- al pronto soccorso dove l'hanno solo visitato senza altri esami e gli hanno fatto una flebo. Poi gli hanno prescritto Tachipirina e Diosmectal. La febbre è sparita ma la diarrea continua e inoltre il dolore al fegato è aumentato un pò.      

                            

 

10) Entra una donna faccia da escort proletaria. “Mi fa un certificato per la cooperativa dove lavoro che dice che non posso fare le scale, perchè mi hanno operata di ernia al disco e da allora guai se faccio la fatica e i movimenti per salire e scendere le scale”

                                   

 

11 - Volevo un Augmentin. Nel mentre mi fa vedere un braccio su cui ha appena fatto fare un tatuaggio . Ha fatto quel lavoro per nascondere una vecchia cicatrice. Purtroppo il braccio dopo il  piercing ha cominciato a gonfiarsi e a fargli male.La ragazza conclude dicendo che è stato il negozio che ha fatto il piercing che ha detto di prendere un Augmentin che dopo tutto passa.

                               

 

12 - Direttore di banca . Da una settimana alla sera appena mi corico sul fianco dx comincio a sentire un dolore nel bacino che mi costringe a cambiare posizione e non mi fa dormire. Quindici anni fa il medico prima di lei mi aveva dato delle bustine per una cosa del genere ed ero stato subito bene.

                                   

 

13 – Mia moglie ha la candidosi vaginale e mi ha detto di farmi gli esami per vedere se ho i funghi anch’io.

 

                               

 

14 - Ragazzo molto maleducato entra e chiude tutte due le porte. Mi può prescrivere la pillola del giorno dopo per la Silvia C. che è una sua paziente.

                                   

 

15 - Insegnante musica 48 anni. Ieri ho avuto mezzo svenimento all’Ipercoop. Mia moglie mi ha portato subito al Pronto Soccorso ecco qua il foglio con richiesta di Holter, Ecocardio, Doppler TSA e Visita cardiologia. Paziente con anamnesi muta per problemi CC.

                               

 

16 - Ieri ho portato mia mamma all’ospedale di Pisa per la tiroide. Pensi che a Ferrara la volevano operare.

Per fortuna da un anno mia mamma si fa controllare a Pisa che non l’hanno operata e la curano solo con una

compressa al giorno. Ieri mi sono fatta visitare anch’io e mi hanno detto di fare tutta una serie di esami per i

quali le chiedo le impegnative. ( Batteria laboratorio, Eco tiroide.) – La paziente mi chiede il favore se  fatti gli

esami posso mandare a Pisa i reperti con le risposte con il mio fax. I medici di Pisa sono così gentili che

dopo – sempre via fax – mi risponderanno per dirmi cosa devo fare.

                                   

 

17 - Donnona negra del Camerun viene a Ferrara a trovare il figlio. Ha scelto il sottoscritto come medico. Il figlio che parla italiano dice che vuol fare alla mamma tutti i controlli: seno, ginecologa, sangue ecc

                                   

 

18 -Dottore vado via due mesi nella mia casa in Trentino mi può prescrivere una visita oculistica che voglio fare all’ospedale di Trento

                               

 

 19 -Telefonata. Dottore purtroppo mio marito Domenico C. – maneger della Montedison di 64 anni – mentre tornava a Ferrara da Istambul per un viaggio di lavoro – è morto sul treno appena partito da Trieste. Ora la salma è nell’obitorio di Trieste in attesa dell’autopsia. Dopo avermi chiesto notizie della Cartella Clinica del marito e raccontato tutto il suo dolore e la drammatica prospettiva della sua vita futura mi chiede la mia opinione sulla probabile causa di morte. Dopo la lunga telefonata  mi chiede anche se ho un po di tempo domani per accompagnarla dalla mamma anziana (suocera di Domenico C.) per insieme comunicarle la disgrazia.

 

 

 20 - Guida turistica. Dottore ho accompagnato come guida un gruppo di turisti italiani in un viaggio in Sardegna.

Uno della comitiva era un Otorino di Padova a cui ho raccontato dei miei problemi ricorrenti di laringite con afonia. Oggi sono venuta a chiederle se mi può fare la richiesta della visita che mi ha prescritto l’otorinoturista.

Visita Foniatrica con Laringostroboscopia. Spero si possa fare anche all’Ospedale di Ferrara.

 

 

21-  Paziente di 78 anni . Due settimane fa per la prima volta avevo aperto un EdC ‘Dolore al ginocchio dx (L15)’ 

per il quale avevo dato del Synflex. Era tornata dopo una settimana non migliorata, anzi il dolore peggiorato 

e comparsa di spiccato ‘versamento’. Invio all’ortopedico. Torna dalla visita specialistica dicendo ‘Mi ha

tolto un mezzo litro d’acqua dal ginocchio e mi ha dato questo foglio per lei’. Leggo: ‘..impegnativa x ciclo di

tre infiltrazioni + rm ginocchio + visita di controllo dopo rm’. Lo specialista chiede anche per una sospetta insufficienza arterovenoso arti inf. Ecocolordoppler arti inf e visita angiologica.

 

 

22 - Entra una bellissima signora 46 anni alta bionda, accompagnata dal marito. Mentre si siede  dice: ‘Dottore non vengo mai ma da oggi ci vedremo spesso . Ho un bel foglio da farle leggere!’.  Leggo il referto di dimissione post ricovero presso Arcispedale Sant’Anna della mia città :

‘Ricovero per  ictus ischemico anterolaterale talamico dx in p. con leuconcefalite, ipertensione severa, dislipidemia, anticorpi antitiroidei positivi , ipovitaminosi Vitamina D….. Terapia a domicilio Aprovel, Cardura, Cardioaspirina, Esidrex, Difix, Torvast’.

 

 

24 - Sempre il paziente L.C. anche per il secondo problema che avevo valutato come un semplice orzaiolo per il quale avevo suggerito di fare impacchi di cinque minuti uno al mattino e uno alla sera con della camomilla qualcosa era andato storto.  Anche in questo caso la nipote dottoressa aveva avuto qualcosa da ridire. Per Lei sicuramente il problema all’occhio non era un orzaiolo ma un’infezione più grave e gli aveva prescritto una pomata (Gentalin) che L.C. si stava dando ancora perché la palpebra era ancora gonfia e non c’era stato un miglioramento. Il p. – bontà sua – era tornato per avvisarmi di stare più attento e per farsi prescrivere oltre la gastroscopia anche la pomata per l’occhio per la quale il farmacista voleva la ricetta.

 

 

25 - Paziente 45 anni – un quintale x 190 cm – ieri era entrato in sala operatoria per intervento correttivo Alluce

Valgo con programmata anestesia per via epidurale. Ricorda che era in attesa nell’ anticamera della sala operatoria.

 Viene uno col camice introduce in vena l’ago e dopo qualche secondo di flebo il p.  avverte malessere e perdita

 di coscienza. Cosa è successo in quei minuti non si sa con precisione.’Dottore ho visto la morte in faccia’ -

Nel foglio di dimissione della Clinica Ortopedica c’è semplicemente detto di procrastinare l’intervento per ‘Episodio di lipotimia con bradicardia (< 30)’ – Nel foglio c’è come conclusione che il p. era invitato a effettuare una Visita Cardiologia e una Visita Neurologica come consulenti capaci di interpretare la ‘lipotimia con bradicardia’. Solo dopo il paziente è  atteso per una visita Anestesiologica per valutare se è idoneo a sopportare l’ intervento chirurgico ortopedico.

 

 

26 - Un impiegato di banca entra con la figlia sedicenne e mi presenta una lettera. E’ una ginecologa privata che scrive che ha visitato la ragazza per decidere l’inizio di una contraccezione orale. E’ stato scelto Yazl che devo prescrivere e mi suggerisce anche una serie di esami del sangue di routine. La lettera si concludeva con un invito a decidere una dieta  o dare dei consigli alla giovincella che la ginecologa ha visto un po’ grassoncella.

 

 

 

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Casi Clinici Francesi

1. Un patient appelle pour un état fébrile préoccupant, mais par ailleurs sans point d'appel. Le médecin l'examine et confirme sa haute température et le reverra le lendemain. L' appréciation est fièvre (A03), aucun diagnostic plus spécifique ne pouvant être posé malgré un examen complet. L'examen clinique réalisé est une procédure et la décision de revenir en est une autre. Le A03 choisit comme appréciation deviendra le titre de l'épisode

Un paziente chiede una visita per una febbre elevata, senza altri disturbi. Il medico lo visita e conferma la temperatura elevata  e propone di rivederlo di nuovo il giorno successivo. Il 'motivo dell'incontro'  è la febbre (A03). Nessuna diagnosi più specifica può essere fatta, nonostante una visita approfondita. L'esame clinico è una 'procedure' e  l'incontro si conclude con un appuntamento il giorno dopo che è un'altra 'procedura'.  La A03 diventa il titolo dell'Episodio di Cura.

 

  Problema 1

A03 Febbre

A31 Esame clinico parziale (Misura febbre)

A30 Esame clinico completo

A63 Incontro di follow-up non specificato

Le lendemain les (*)boutons sont sortis et le diagnostic évident, A78. Rougeole deviendra le titre de l'épisode. Après un examen et une prescription d'antipyrétique.

Il giorno dopo, compaiono le eruzioni cutanee  e la diagnosi  è ovvia, A78, Morbillo diventa il titolo dell'incontro. Dopo la visita prescrive un antipiretico.
 

(*) boutons sont sortis:'éruption cutanée de « maculo–papules . Ce sont des petites taches rouges légèrement surélevées qui apparaissent d’abord derrière les oreilles et sur le front environ 14 jours après la contamination. Ces taches rouges qui laissent quelques intervalles de peau saine descendent ensuite sur le visage, le cou, le haut du corps, puis jusqu'aux pieds autour du troisième jour. Elles s’accompagnent de ganglions.

 

 'eruzione' maculo-papule. Sono delle piccole macchie leggermente sollevate e rosse che prima appaiono dietro le orecchie e sulla fronte circa 14 giorni dopo l'infezione. Queste macchie rosse che sono distribuite soprattutto su viso, collo, parte superiore del corpo ed i piedi fino a circa il terzo giorno. Essie sono accompagnate da ingrossamento linfoghiandole

 La séquence de codage (à usage informatique) sera :

 La sequenza dei codici (per computer) sarà:

  Problema 1

1° contatto

A03 Febbre

A31 Esame clinico parziale (Misura febbre)

A30 Esame clinico completo

A63 Incontro di follow-up non specificato

 

2° contatto

A63Incontro di follow-up non specificato

A31Esame clinico parziale

A71 Rosolia

A50 Prescrizione-somm. di farm./iniezione

Le lendemain encore le médecin est rappelé par la maman parce que le petit a mal à l'oreille et qu'un diagnostic d'otite est posé. La séquence de codage (à usage informatique) sera :

Il giorno dopo il medico è ancora richiamato dalla madre perché il bambino ha dolore alle orecchie e una diagnosi di otite è posta dal medico. La sequenza dei codici (per l'uso del computer) sarà:

 

Problema 1

1° contatto

A03 Febbre

A31 Esame clinico parziale (Misura febbre)

A30 Esame clinico completo

A63 Incontro di follow-up non specificato

 

2° contatto

A63Incontro di follow-up non specificato

A31Esame clinico parziale

A71 Rosolia

A50 Prescrizione-somm. di farm./iniezione

 

3° contatto

H01 Dolore all'orecchio/Otalgia

H31 Esame clinico parziale

H70 Otite esterna

H50 Prescrizione-somm. di farm./iniezione

 

On peut suivre la transformation du titre de l' épisode de AO3 en A71 puis en H70.

È possibile seguire la trasformazione del titolo della puntata in AO3 poi A71 H70.

2) Une femme de 18 ans revient à votre cabinet. Elle veut faire retirer les fils de sutures posés suite à une plaie de la main droite. Elle se plaint aussi de somnolence qu’elle attribue aux comprimés d’antihistaminiques que vous lui avez prescrits pour sa rhinite spasmodique. Cette dernière la gêne beaucoup. A l’examen, vous trouvez un larmoiement, une obstruction nasale avec sécrétion transparente et elle éternue plusieurs fois. Vous examinez aussi la plaie de la main droite. La guérison est parfaite. Vous enlevez les fils. Vous remplacez les comprimés d’antihistaminiques par du cromoglycate de sodium après lui avoir expliqué qu’il faut accepter un compris entre l’efficacité du traitement et ses effets secondaires. De plus traiter de manière maximale la rhinite spasmodique peut entraîner un effet rebond.

 

S

P

A

P

S54	S31	S18	S54
A85		A85	A45
R97	R31	R97	R50

3) Une femme de 23 ans, dactylographe et joueuse de tennis passionnée se plaint de douleurs dans le coude gauche depuis une dizaine de jours. Son problème principal est de ne pouvoir utiliser sa main gauche au travail. A l’examen, vous constatez une douleur de l’épicondyle et des muscles qui vous paraissent plus fermes que les autres. Vous diagnostiquez une tendinite du coude et vous infiltrez 1 ml de solution de corticoïdes loco dolenti.

 

S	P	A	P
L10/L28	L31	L93	L55

 

4) Un fermier de 55 ans, pesant 115 kg, se plaint de quintes de toux et d’être essoufflé depuis une semaine. Interrogé, il dit qu’il a transpiré et qu’il s’est senti fiévreux pendant 3 jours. Vous trouvez la température à 38.2 C, le pharynx rouge, et des râles ronflants et sibilants sont audibles dans toutes les airs d’auscultation pulmonaire, particulièrement à gauche. Vous diagnostiquez une bronchite aiguë et vous lui donnez de l’amoxicilline et un expectorant. Vous profitez de l’occasion pour calculer son Index de Masse Corporelle – IMC (Body Mass Index – BMI) qui se monte à 32.8 et lui faites part de votre avis à propos de son excès de poids. Vous lui conseillez fermement de suivre le régime que vous lui donnez et il admet que l’obésité est un problème important. Il aimerait bénéficier d’une aide dans ses efforts pour perdre du poids. A ce titre, vous l’envoyez chez un diététicien. Ce dernier pourra le consulter dans 6 semaines.

S	P	A	P
R05/R02	R31	R78	R50
T64	T31	T82	T45/T66

 

 

 

5) Vous faites une visite à domicile pour un enfant de sept ans. Il a présenté de la fièvre et un mal de gorge depuis trois jours. Depuis ce matin, il fait un rash. A l’examen, sa température est de 39.3 C et il présente un érythème finement granuleux de la face et du tronc. Les ganglions sous-maxillaires sont bien gonflés, la gorge est rouge brillant et il y a du pus sur les amygdales augmentées de volume. Vous diagnostiquez une scarlatine, prescrivez de la pénicilline et prévoyez de le revoir dans une semaine. 

S	P	A	P
A03/R21/S07	R30	R72	R50/R63

6) Une femme de 34 ans vient vous consulter pour dysurie et pollakiurie. Par ailleurs, elle craint de souffrir d’hypertension. Il y a 50 à 60 globules blancs par champs dans l’urine fraîche collectée à mi-jet (il n’y a pas de plainte de vaginite). Vous prescrivez un antibiotique et vous organisez une analyse d’urine dans dix jours. A plusieurs reprises, vous trouvez avec étonnement une tension sanguine élevée à 17/10. Vous décidez de répéter la prise de tension dans dix jours lorsque la patiente reviendra pour son résultat d’analyse d’urine. 

S	P	A	P
U01/U02	U35	U71	U50/U33
K25	K31	K85	K63

7) La même patiente, celle du contact 5.a., revient pour rechercher le résultat du test d’urine et pour faire vérifier sa tension sanguine. L’analyse d’urine est négative. Vous expliquez que l’épisode de cystite vous semble terminé et la manière de faire face à une nouvelle infection. Vous prenez la tension qui est maintenant quasi normale : 140/95 et 145/95. Vous expliquez ces résultats et vous lui conseillez de ne pas changer ses habitudes et de faire vérifier sa tension dans 6 à 9 mois.

S	P	A	P
U63/U60		U71	U45
K63/K31	K31	K85	K45/K63

 

8) Une femme de 25 ans, qui a déjà eu deux bébés, pense qu’elle pourrait être enceinte. Ses dernières règles datent de sept semaines. L’analyse d’urine réalisée à la consultation confirme le résultat de l’examen clinique. Elle est enceinte. Vous l’envoyez chez un obstétricien. Pendant que vous écrivez la lettre de référence, elle vous demande d’enlever une verrue devant l’oreille gauche. Vous avez le temps pour le faire et vous excisez la verrue. Un point de suture suffit à fermer la plaie et vous envoyez le prélèvement à un anatomo-pathologiste pour examen ultérieur. 

S	P	A	P
W01/X05	W31/W33	W78	W67
S52	S31	S82	S52/S37

9) Un homme de 52 ans se plaint de se sentir très fatigué et d’avoir envie de pleurer. Il admet se sentir déprimé, mais il s’est arrangé pour continuer son travail malgré tout. Cela lui est devenu incroyablement dur. Il se plaint aussi de ses conditions de travail. Celles-ci sont très mauvaises, surtout parce qu’il n’arrive pas à coopérer avec son patron. Vous trouvez que votre patient est vraiment très déprimé. Les réveils trop matinaux le perturbent et il est fatigué le matin. Ses activités habituelles l’intéressent de moins en moins. Il se sent inutile et inadéquat. Vous diagnostiquez une dépression et vous proposez un traitement par antidépresseurs. Pendant le quart d’heure de la consultation, vous envisagez avec lui la nature de sa dépression et sa relation à ses conditions de travail. Vous donnez une ordonnance d’amytriptiline et rendez-vous est pris pour la semaine suivante.

S	P	A	P
A04/P03		P76	P50/P58/P63
Z05		Z05	Z58

10) Un homme de 42 ans a la sensation d’avoir les oreilles bouchées et présente depuis dix jours des douleurs de l’épaule droite. Il veut aussi faire vérifier sa tension artérielle. A l’examen vous trouvez dans les deux oreilles des bouchons de cérumen que vous enlevez. L’épaule droite est douloureuse, l’abduction et la rotation externe sont limitées. Il y a une sensibilité douloureuse locale. Vous injectez des corticoïdes en expliquant au patient qu’il présente une « épaule gelée ». La tension artérielle est élevée à 170/105 et vous conseillez au patient de revenir dans dix jours pour le réexaminer. 

S	P	A	P
H13	H31	H81	H51
K31	K31	K85	K63
L08	L31	L92	L55/L31

11) Votre patient revient pour son épaule. Il voudrait un analgésique simple. En effet, la douleur de l’épaule est moins forte, mais cela le gêne pendant la nuit. Il veut à nouveau faire vérifier sa tension artérielle. A l’examen, les mouvements de l’épaule droite ne sont pratiquement plus limités et vous prescrivez deux comprimés de paracétamol pour la nuit. La tension artérielle est vraiment trop élevée, 180/110 par deux fois. Vous faites un examen clinique partiel, mais vous ne trouvez rien d’autre. Il n’y a pas d’obésité et l’hypertension ne paraît pas avoir eu de répercussion sur le cœur, le rein, le cerveau ou les yeux. Vous demandez un ECG et quelques analyses de sang. Vous expliquez au patient qu’il souffre d’hypertension et vous le mettez au régime sans sel pendant deux semaines. Lorsqu’il reviendra pour les résultats d’analyse, vous reprendrez sa tension et déciderez de l’opportunité d’un traitement médicamenteux. Vous demandez au patient de revenir dans deux semaines.  

S	P	A	P
L63/L50	L31	L92	L50
K63/K31	K31	K86	K34/K42/K50/ K45/K63

12) Votre patient revient pour son « hypertension ». Il se sent bien. Il se plaint d’avoir le nez rouge et douloureux depuis deux jours. Vous trouvez une tension artérielle à 180/105. Le patient devra prendre des diurétiques et revenir dans un mois. Il y a un petit furoncle dans la narine. Vous incisez et faites évacuer le pus. Vous prescrivez une pommade antiseptique.

 

S	P	A	P
K63/K86	K31	K86	K50/K63
R08	R31	R73	R51/R50

 
La lettre " S " représente les plaintes, symptômes et motifs de contact, les lettres " P " les procédures (pré- et post-appréciation), la lettre " A " l'appréciation de l'épisode, éventuellement son diagnostic précis.

La lettera "S" rappresenta i lamenti, i sintomi ed i motivii di contatto, le lettere "P" (procedure di pre-e post-valutazione), la lettera "A" valutazione dell'incontro ed eventualmente la sua diagnosi precisa.

Rappelons qu'on a actuellement tendance à détailler le " S " en 3 composants: motifs de contact cités spontanément par le patient, anamnèse et procédures demandées.

Ricordiamo che attualmente si tende a dettagliare le "S" in 3 componenti: motivi di contatto indicati spontaneamente dal paziente, anamnesi  e procedure richieste.

De même les procédures réalisées peuvent être divisée en procédure de pré-appréciation (réalisée par le médecin lors de la consultation pour établir son hypothèse de travail) et en procédures de post-appréciation (procédures à réaliser en externe)

Le stesse procedure poi eseguite possono essere divise in pre-procedura di valutazione (effettuata dal medico nel corso della consultazione per stabilire la sua ipotesi di lavoro) e procedure post-valutazione (procedure da eseguire all'esterno)